动火安全作业票（）
编号： DH20220415-01 （年月日 + 份数）
作业申请单位
XX 车间或 XX 部门
作业申请时间
2022 年 4 月 15 日 8 时 5 分
作业内容
更换助剂管线、平台护栏维修等
动火地点及动火部
位
具体位置，如 XX 装置 XX 罐
动火级别
特级 £ 一级 R 二级 £
动火方式
气割、焊接等
动火人及证书编号
动火人 TXXXXXXXXXXXXXXXXXX （动火人亲自签名，填写证号，多人作业均填写）
作业单位
XX 建设公司（或企业维修班）
作业负责人
作业单位负责人或动火负责人
气体取样分析时间
4 月 15 日 8 时 30 分
4 月 15 日 13 时 5 分
月 日 时 分
代表性气体
苯乙烯、氧气
分析结果 /%
0 、 20.6 （合格）
分析人
车间人员或专门化验人员
多部位的，例如上部 O 2 ＝
21%
关联的其他特殊作业及
安全作业票编号
盲板安全作业票（ 20220415-01 ）、临时用电安全作业票（ 20220415-01 ）
风险辨识结果
火灾、爆炸、灼烫、触电、高处坠落、机械伤害
动火作业实施时间
自 2022 年 4 月 15 日 9 时 00 分至 （完工验收时间，验收的时候填写）
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ 1 ）块，未采取水封或仅关闭阀门
的方式代替盲板
3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、
水封等手段进行隔离
4
油气罐区内动火点同一防火堤内和防火间距内的油罐不同时进行脱水和取样作业
5
高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员应佩戴必要的个体防护装备
6
在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝
措施
7
乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙炔气瓶、氧气瓶与火
源间的距离不应小于 10 m, 两气瓶相互间距不应小于 5 m
8
现场配备灭火器（ 2 ）台，灭火毯（ 2 ）块，消防蒸汽带或消防水带（ 1 ）
9
电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地
10
动火点周围 规定 距离内 没 有易燃易爆化 学品 的装 卸 、 排 放、 喷漆 等可 能引起 火爆炸
的 危 险作业
11
动火点 30 m 内 垂 直 空 间未 排 放可燃气体； 15 m 内 垂 直 空 间未 排 放可燃 液 体； 10
m 范 围内及动火点下方未同时进行可燃 溶 剂清洗或 喷漆 等作业， 10 m 范 围内未 见
有可燃性 粉尘 清扫作业
12
已开 展 作业 危 害分析， 制定 相应的安全风险管 控 措施， 交叉 作业已 明 确 协调 人
13
用于连 续检测 的 移 动式可燃气体 检测仪 已配备到位
14
配备的 摄录 设备已到位，且防爆级别 满足 安全要求
15
其他相关特殊作业已 办 理相应安全作业票，作业现场 四 周已设立 警戒 区
16
其他安全措施： 不要填写作业票已有内容，如：专人 监 护 × ， 注意 带 好 防护 目镜 √
编 制 人： 属 地车间管理人员
√
作业单位
签 字
安全 交底 人
属 地车间管理人员 （ 本 人签 字 ）
接 受交底 人
现场所有人员（ 本 人签 字 ）
监 护人
属 地车间 监 护人（必要时作业单位 也提供监 护人， 本 人签 字 ）
作业负责人 意见
签 字 ： 作业单位负责人 2022 年 4 月 15 日 8 时 38 分
所在单位 意见
签 字 ： 属 地车间负责人 2022 年 4 月 15 日 8 时 40 分
安全管理部门 意见
签 字 ： 安全 经 理或安全员 2022 年 4 月 15 日 8 时 42 分
动火 审批 人 意见
签 字 ： 安全 总监 及 以 上 2022 年 4 月 15 日 8 时 45 分
动火 前 ， 岗 位 当 班班 长 验票 情况
签 字 ： 车间 当 班班 长 2022 年 4 月 15 日 8 时 50 分
完工验收
签 字 ： 属 地车间 监 护人、作业单位动火人 2022 年 4 月 15 日 16 时 30 分
注 ： 特级及一级 8h 二级 3 天 （作业负责人 每天 确认）
特级、一级动火作业 中 断时间 超过 30min （一 般中午会休息 ），
二级动火作业 中 断时间 超过 60min ，应 重新 进行气体分析； 每
日动火 前 均应进行气体分析；特级动火作业 期 间应连 续 进行 监
1 、 由属 地车间管理人
员、作业单位 共 同确
认安全措施 后 签 字。
2 、 涉 汲 的 项 目 打
“√” ，不涉及的 项
目打查“×”
3 、 每 一行 双 方 都需 要
签名（不涉及的 也 要
签名），不 能 一 大列
合并签一个名 字。
同 意 （不同 意 ）
同 意 （不同 意 ）
同 意 （不同 意 ）
同 意 （不同 意 ）
安全措施到位，可 以 作业
验收合格（不合格）
受限空 间安全作业票
编号： SX20220415-02 （年月日 + 份数）
作业申请单位
XX 车间或 XX 部门
作业申请时间
2022 年 4 月 15 日 8 时 5 分
受限空 间名 称
具体位置，如 ** 罐 / 釜 / 塔
受限空 间内 原 有 介质 名 称
实 际 物 质 ，如 聚 合 液 、 胶液 等
作业内容
具体作业内容，如维修 搅拌 、 打磨 焊 缝 、更换 塔盘 等
作业单位
XX 建设公司（或 XX 车
间）
作业负责人
作业单位负责人或作业现场负责人
作业人
具体实施作业人员
监 护人
属 地车间 监 护人
关联的其他特殊作业
及安全作业票编号
动火安全作业票（ 20220415-02 ）、盲板 抽堵 安全作业票（ 20220415-02 、 22020415-03 ）
风险辨识结果
中毒 和 窒息 、火灾、机械伤害、灼烫等
气体分析
分析 项目
有 毒 有害气体
名 称
可燃气体
名 称
氧气 含量
取样分
析
时间
分析部位
分析人
H 2 S
CO
可燃
气体
合格 标准
7Ppm
20Ppm
0.2%
19.5%~21%
( 体 积 分
数）
分析数 据
0
0
0
/
20.6
8:34
上部
0
0
0
/
20.6
10:30
中 部
13:05
中 部
15:00
下部
17:00
下部
作业实施时间
自 2022 年 4 月 15 日 9 时 00 分至 （完工验收时间，验收的时候填写）
序号
安全措施
是否涉
及
确认人
1
盛 装 过 有 毒 、可燃物 料 的 受限空 间，所有与 受限空 间有联 系 的阀门、管线已加盲板隔
离，并落实盲板责 任 人，未采用水封或关闭阀门代替盲板
2
盛 装 过 有 毒 、可燃物 料 的 受限空 间，设备已 经过 置换、吹扫或蒸 煮
3
设备 通 风 孔 已 打 开进行自 然通 风， 温度适宜 人员作业；必要时采用 强制通 风或佩戴隔
绝式 呼吸 防护装备 , 不应采用直接 通入 氧气或 富 氧 空 气的方 法补充 氧
4
转 动设备已 切 断电源，电源开关处已加 锁 并 悬挂 “ 禁止 合 闸 ” 标志牌
5
受限空 间内部已具备进人作业条件，易燃易爆物 料 容器内作业，作业人员未采用 非 防
爆工具，手 持 电动工具 符 合作业安全要求
6
受限空 间进 出口通道畅通 ， 无阻碍 人员进 出 的 障碍 物
7
盛 装 过 可燃有 毒液 体、气体的 受限空 间，已分析其 中 的可燃、有 毒 有害气体和氧气 含
最 ，且在安全 范 围内
8
存 在 大量扬尘 的设备已 停止扬尘
9
用于连 续检测 的 移 动式可燃、有 毒 气体、氧气 检测仪 已配备到位
10
作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清 楚受限空 间内 存 在的 危 险 因素
11
已配备作业应 急 设施：消防器 材 （ 2 ）、 救生绳 （ 1 ）、气防装备（ 1 ）， 盛 有腐 蚀 性
介质 的容器作业现场已配备应 急 用 冲 洗水
12
受限空 间内作业已配备 通信 设备
13
受限空 间 出入口四 周已设立 警戒 区
14
其他安全措施：
不要填写作业票已填写的内容，如：专人 监 护 × ， 注意 带 好长 管 呼吸 器 √
编 制 人： 属 地车间管理人员
作业单位
签 字
安全 交底 人
属 地车间管理人员 （ 本 人签 字 ）
接 受交底 人
现场所有人员（ 本 人签 字 ）
作业负责人 意见
同 意 （不同 意 ）
签 字 ： 作业单位负责人 2022 年 4 月 15 日 8 时 45 分
所在单位 意见
同 意 （不同 意 ）
签 字 ： 属 地车间负责人 2022 年 4 月 15 日 8 时 50 分
完工验收
验收合格（不合格）
签 字 ： 属 地车间 监 护人、作业单位作业人 2022 年 4 月 15 日 17 时 30 分
注 ：一 天 一开
盲板 抽堵 安全作业票
编号： MD20220415-03 （年月日 + 份数）
申请单位
XX 车间或 XX 部门
作业单
位
XX 建设公司（或 XX
车间）
作业 类 别
R 堵 盲板 □ 抽 盲板
有 毒 有害气体 无划“／” ，
有 则 写，如 H 2 S 、 CO ；合格
标准 GBZ2.1 填写；可燃气
体同样 。
连 续检测受限空 间内可燃气体、有 毒 气体及
氧气 浓度 ，并 2h 记录 1 次。
车间人员
或专门化
验人员 逐
次 填写，
保留检测
数 据照片
1 、 由属 地车间管理人
员、作业单位 共 同确
认安全措施 后 签 字。
2 、 涉 汲 的 项 目 打
“√” ，不涉及的 项
目打查“×”
3 、 每 一行 双 方 都需 要
签名（不涉及的 也 要
签名），不 能 一 大列
合并签一个名 字。
设备、管 道
名 称
管 道参 数
盲板 参 数
实施作业开 始 时间
介质
温度
压力
材质
规 格
编号
XX 管线
实 际 物 质
工作 温度
工 作 压
力
碳钢
直 径 DN
106 #
4 月 15 日 8 时 30 分
盲板位置 图 （可 另附图 ）及编号：
编 制 人： 属 地车间管理人员 2022 年 4 月 15 日
作业负责人
作业单位负责人
作业人
实施人
监 护人
属 地车间 监 护人
关联的其他特殊作业
及安全作业票编号
动火安全作业票（ 20220415-03 ）、 受限空 间安全作业票（ 22020415-03 ），不涉及 划 “/”
风险辨识结果
中毒 和 窒息 、火灾、灼烫、物体 打击 等
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
在管 道 、设备上作业时， 降低系统压力 ，作业点应 为常压 或 微正压
2
在有 毒介质 的管 道 、设备上作业时，作业人员应 穿 戴 适 合的个体防护装备
3
火灾爆炸 危 险场所，作业人员 穿 防 静 电工作 服 、工作 鞋 ；作业时使用防爆 灯 具和防
爆工具
4
火灾爆炸 危 险场所的气体管 道 ，距作业地点 30 m 内 无 其他动火作业
5
在 强 腐 蚀 性 介质 的管 道 、设备上作业时，作业人员已采取防 止酸碱 化 学 灼伤的
措施
6
介质温度较 高、可 能造成 烫伤的 情况 下，作业人员已 釆 取防烫措施
7
介质温度较低 、可 能造成 人员 冻 伤 情况 下，作业人员已 釆 取防 冻 伤措施
8
同一管 道 上未同时进行两处及两处 以 上的盲板 抽堵 作业
9
其他相关特殊作业已 办 理相应安全作业票
10
作业现场 四 周已设 警戒 区
11
其他安全措施：
不要填写作业票已填写的内容，如：专人 监 护 ×
编 制 人： 属 地车间管理人员
作业单位
签 字
安全 交底 人
属 地车间管理人员 （ 本 人签 字 ）
接 受交底 人
现场所有人员（ 本 人签 字 ）
作业负责人 意见
同 意 （不同 意 ）
签 字 ： 作业单位负责人 2022 年 4 月 15 日 8 时 15 分
所在单位 意见
同 意 （不同 意 ）
签 字 ： 属 地车间负责人 2022 年 4 月 15 日 8 时 20 分
完工验收
验收合格（不合格）
签 字 ： 属 地车间 监 护人、作业单位作业人 2022 年 4 月 15 日 9 时 00 分
注：堵 抽分开填写
1 、 属 地车间应 预先绘制 盲板位置 图 ， 对 盲板进行 统 一编号，并设专人 统 一 指挥
作业 。
2 、作业单位应 按 位置 图 进行盲板 抽堵 作业，并 对每 个盲板进行 标 识， 标牌 编号
应与盲板位置 图 上的 盲板编号一 致 ， 危 险化 学品 企业应 逐 一确认并做 好记录。
1 、 由属 地车间管理人
员、作业单位 共 同确
认安全措施 后 签 字。
2 、 涉 汲 的 项 目 打
“√” ，不涉及的 项
目打查“×”
3 、 每 一行 双 方 都需 要
签名（不涉及的 也 要
签名），不 能 一 大列
合并签一个名 字。
