1
附录 1 动火安全作业票填写模板
编号： DH2022042102
作业申请单位
甲醇车间
作业申请时间
2022 年 4 月 21 日 8 时 00 分
作业内容
增加压力表
动火地点
及动火部位
合成装置二层 E101 冷却水管线入口
动火级别
特级□ 一级 £ 二级□
动火方式
电焊、气割
动火人及证书编号
刘 XX，T41080319920801 ××××
作业单位
XXXX 公司
作业负责人
邓××
气体取样分析时间
4 月 21 日 8 时 18 分
月 日 时 分
月 日 时 分
代表性气体
甲醇
分析结果/%
E101 冷却水管线入口及电
焊机周围 10m 检测数据为 0
分析人
李××
关联的其他特殊作业
及安全作业票编号
临时用电、盲板抽堵作业……
风险辨识结果
触电、火灾爆炸、灼伤……
动火作业实施时间
自 2022 年 4 月 21 日 8 时 45 分 至 2022 年 4 月 21 日 12 时 10 分止
序号
安全措施
是否
涉及
确认人
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件
√
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块，未采取水封或仅关闭阀门的方式
代替盲板
√
3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水
封等手段进行隔离
√
4
油气罐区内动火点同一防火堤内和防火间距内的油罐不同时进行脱水和取样作业
×
5
高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员应佩戴必要的个体防护装备
×
6
在有可燃物构件和使用可燃物做防腐内衬的设备内部动火作业，已采取防火隔绝 措施
×
7
乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙换气瓶、氧气瓶与火 源间
的距离不应小于 10 m，两气瓶相互间距不应小于 5 m
√
8
现场配备灭火器（ ） 台 ，灭火 毯 （ ）块， 消 防蒸汽 带 或 消 防水 带 （ ）
√
9
电焊机所处位置已 考虑 防火防爆要 求 ， 且 已可 靠 接地
√
10
动火点周围 规定 距离内 没 有易燃易爆 化学品 的装 卸 、 排 放、 喷漆 等可 能引起 火爆炸的 危
险作业
√
11
动火点 30 m 内 垂 直 空 间未 排 放可燃气体；15 m 内 垂 直 空 间未 排 放可燃 液 体；10 m 范 围
内及动火点下方未同时进行可燃 溶剂 清洗或 喷漆 等作业，10 m 范 围内未 见 有可燃性 粉尘
清扫作业
√
12
已开 展 作业 危害 分析， 制定 相应的安全风险管 控 措施， 交叉 作业已 明 确 协调 人
√
13
用于连 续 检测的 移 动式可燃气体检测 仪 已配备到位
×
14
配备的 摄 录设备已到位， 且 防爆级别 满足 安全要 求
×
15
其他相关特殊作业已 办 理相应安全作业票，作业现场 四 周已设立 警戒 区
√
16
其他安全措施： 无 编 制 人 ： ×××
√
安全 交底 人
×××
接 受交底 人
××× （作业人员）
监 护人
×××
作业负责人 意见
同 意 作业 。 签字 ： ××× （作业负责人） 2022 年 4 月 21 日 8 时 20 分
所在单位 意见
同 意 作业 。 签字 ： ×××（车间有关人员） 2022 年 4 月 21 日 8 时 22 分
安全管理部门 意见
同 意 作业 。 签字 ： ××× （安全部有关人员） 2022 年 4 月 21 日 8 时 25 分
动火 审批 人 意见
同 意 作业 。 签字 ： ××× （ 主 管 副总经 理或 副厂长 ） 2022 年 4 月 21 日 8 时 30 分
动火 前 ， 岗 位 当班班长验 票 情况
安全措施到位，已 经验 票 。 签字 ： ××× （ 当班班长 ） 2022 年 4 月 21 日 8 时 40 分
完工验收
动火作业已 完 成，作业现场已清理 。 签字 ： ××× （车间人员、作业人员）2022 年 4 月 21 日 12 时 20 分
附录 2 受限空 间安全作业票
2
编号： S X2022040101
作业申请单位
甲醇车间
作业申请时间
2022 年 4 月 1 日 8 时 20 分
受限空 间 名称
xx 装置一层 2 # 号 反 应 釜
受限空 间内 原 有 介质名称
含苯料液
作业内容
检 修搅拌桨叶
作业单位
xx 化建
作业负责人
xxx
作业人
xxx
监 护人
xxx
关联的其他特殊作业
及安全作业票编号
临时用电 L D2022040102、盲板抽堵作业 MB 2022040102
风险辨识结果
中毒窒息 、触电、火灾爆炸 .......
编号：
气体分析
分析 项目
有 毒 有 害 气体 名
称
可燃气体
名称
氧气 含量
（体 积 分数） 取样分析
时间
分析部位
分析人
H 2 S
苯
甲 烷
合格 标准
x
x
x
19 . 5% 〜 21%
分析数据
x
x
x
21%
4 月 1 日
8 ; 40
釜 内 上 、
中 、下部
xxx
作业实施时间
自 2022 年 4 月 1 日 9 时 0 分至 2022 年 4 月 11 日 14 时 30 分止
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
盛 装 过 有 毒 、可燃物 料 的 受限空 间，所有与 受限空 间有联 系 的阀门、管线已加盲
板 隔离，并 落 实盲板责 任 人，未采用水封或关闭阀门代替盲板
√
2
盛 装 过 有 毒 、可燃物 料 的 受限空 间，设备已 经过 置换、吹扫或蒸 煮
√
3
设备 通 风 孔 已 打 开进行自 然通 风， 温度适宜 人员作业；必要时采用 强制通 风或佩
戴隔绝式 呼吸 防护装备，不应采用直接 通 入氧气或 富 氧 空 气的方 法补充 氧
√
4
转 动设备已 切 断电源，电源开关处已加 锁 并 悬挂“禁 止合 闸”标志牌
√
5
受限空 间内部已 具 备进入作业条件，易燃易爆物 料 容器内作业，作业人员未采用
非 防爆 工具 ，手 持 电动 工具符 合作业安全要 求
√
6
受限空 间进 出 口 通道畅通 ， 无阻碍 人员进 出 的 障碍 物
√
7
盛 装 过 可燃有 毒液 体、气体的 受限空 间，已分析其 中 的可燃、有 毒 有 害 气体和氧
气 含量 ， 且 在安全 范 围内
√
8
存 在 大量扬尘 的设备已 停 止 扬尘
×
9
用于连 续 检测的 移 动式可燃、有 毒 气体、氧气检测 仪 已配备到位
√
10
作业人员已佩戴必要的个体防护装备，清除 受限空 间内 存 在的 危 险 因素
√
11
已配备作业应 急 设施： 消 防器 材 （）、 救生绳 （）、气防装备（）， 盛 有腐 蚀 性
介 质 的容器作业现场已配备应 急 用 冲 洗水
√
12
受限空 间内作业已配备 通信 设备
×
13
受限空 间 出 入口 四 周已设立 警戒 区
√
14
其他相关特殊作业已 办 理相应安全作业票
√
15
其他安全措施： 无
编 制 人：
安全 交底 人
接 受交底 人
作业负责人 意见
同 意 作业 。 签字 ： （作业负责人） 2022 年 4 月 1 日 8 时 45 分
所在单位 意见
同 意 作业 。 签字 ： （车间有关人员） 2022 年 4 月 1 日 8 时 50 分
完工验收
受限空 间作业已 完 成 。 签字 ： （车间人员、作业人员）2022 年 4 月 1 日 14 时 40 分
3
附录 3 盲板抽堵安全作业票
编号： MB 2022040101
申请单位
甲醇车间
作业单位
甲醇车间
作业 类 别
□堵盲板口抽盲板
设备、管 道
名称
管 道参 数
盲板 参 数
实 际 作业开 始 时间
介质
温度
压力
材质
规 格
编号
液碱储 罐 顶
部进 料 管
液碱
25 ℃
常 压
碳钢
D N 80
001 #
4 月 1 日 9 时 30 分
盲板位置 图 （可 另 附 图 ）及编号：
可在 后面 附 上图纸
编 制 人： （车间人员）4 月 1 日 9 时 0 分
作业负责人
xxx
作业人
xxx
监 护人
xxx
关联的其他特殊作业及安
全作业票编号
动火作业（ 切 割 锈蚀螺栓 ）DH2022040101
风险辨识结果
灼伤、火灾爆炸 ......
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
在管 道 、设备 上 作业时， 降低系统 压力，作业点应为 常 压或 微正 压
√
2
在有 毒介质 的管 道 、设备 上 作业时，作业人员应 穿 戴 适 合的个体防护装备
√
3
火灾爆炸 危 险场所，作业人员 穿 防 静 电 工 作 服 、 工 作 鞋 ；作业时使用防爆 灯具 和
防 爆 工具
√
4
火灾爆炸 危 险场所的气体管 道 ，距作业地点 30 m 内 无 其他动火作业
×
5
在 强 腐 蚀 性 介质 的管 道 、设备 上 作业时，作业人员已采取防止 酸碱化学 灼伤的 措
施
√
6
介质温度较 高、可 能造 成 烫 伤的 情况 下，作业人员已采取防 烫 措施
×
7
介质温度较低 、可 能造 成人员 冻 伤 情况 下，作业人员已采取防 冻 伤措施
×
8
同一管 道上 未同时进行两处及两处 以上 的盲板抽堵作业
√
9
其他相关特殊作业已 办 理相应安全作业票
√
10
作业现场 四 周已设 警戒 区
√
11
其他安全措施：
作业 前 确认 液碱输送泵 已 停运 ， 出 口阀已关闭 。 编 制 人：
安全 交底 人
接 受交底 人
作业负责人 意见
同 意 作业 。 签字 ： （作业负责人） 2022 年 4 月 1 日 9 时 20 分
所在单位 意见
同 意 作业 。 签字 ： （车间有关人员） 2022 年 4 月 1 日 9 时 21 分
完工验收
盲板抽/堵作业已 完 成 。 签字 ： （车间人员、作业人员）2022 年 4 月 1 日 12 时 0 分
